Pendaftaran

Join

Register

Sponsor (User ID)* :
Ticket Register* :
Nama Depan (Sesuai KTP)* :
Nama Tengah (Sesuai KTP) :
Nama Belakang (Sesuai KTP) :
Apakah anda perokok? * :
Tempat lahir * :
Tanggal lahir (HH/BB/TTTT)* :	/ /
No KTP * :
Alamat Rumah (Sesuai KTP) * :
RT / RW * :	/
Kelurahan / Kecamatan * :
Kode Pos * :
Propinsi * :
Negara * :
Pekerjaan * :
Agama * :
Nomor Handphone * :
Alamat Email * :
Nama Ahli Waris * :
Hubungan Ahli Waris (Suami/Istri/Anak/Orang Tua/dll) * :
Tanggal lahir Ahli Waris (HH/BB/TTTT)* :	/ /
No NPWP :
No Rekening * :
Nama Pemilik Rekening * :
Nama Bank * :
Cabang Bank Penerbit * :
Apakah anda pernah bekerja di perusahaan asuransi sebelumnya? * :
Jika Ya, sebutkan nama perusahaannya :
Tanggal pengunduran diri (Abaikan jika jawaban adalah TIDAK) (HH/BB/TTTT) :	/ /
Tanggal terminasi (Abaikan jika jawaban adalah TIDAK) (HH/BB/TTTT) :	/ /
No Lisensi AAJI (Abaikan jika jawaban adalah TIDAK) :
Menikah * :
No KTP Pasangan :
Nama Depan Pasangan :
Nama Tengah Pasangan :
Nama Belakang Pasangan :
Tanggal lahir pasangan (HH/BB/TTTT) :	/ /
Pendidikan Terakhir * :
Nama Sekolah * :
Mulai Sekolah tahun * :
Akhir Sekolah tahun * :
Tinggi Badan (CM) * :
Berat Badan (KG) * :
Apakah anda memiliki riwayat penyakit : Jantung, Kanker, Stroke, Diabetes/Kencing Manis? * :
Jumlah Anak * :
Usia Anak (Sebutkan masing2 jika anak lebih dari 1) * :
Nama Gadis Ibu Kandung * :
Foto KTP * :
Foto 1/2 Badan * :
Foto NPWP * :
Foto 1/2 Badan Dengan KTP * :
Foto buku tabungan / rekening koran halaman depan (yang menampilkan logo bank, nama pemilik, dan no rekening) * :
Foto KTP Tertanggung (JIKA CALON PARTNER BERUSIA LEBIH DARI 60 TAHUN) :
Tinggi dan Berat Badan Tertanggung (JIKA TERTANGGUNG BUKAN CALON PARTNER)
Username :
Password :
Saya telah membaca dan setuju dengan syarat dan ketentuan di Formulir Azpro.